根本原因分析

要理解根本原因分析，最简单的方法是考虑常见问题。如果我们生病了并在工作时呕吐，我们会去看医生，让医生找出病根。如果我们的汽车抛锚了，我们会让汽修师找出问题的根本原因。如果我们的业务在某个地区的业绩超出或低于预期，我们会尝试找出原因。

在以上每个例子中，我们都可以通过简单的方法来应付表面的问题。如果不想在上班时呕吐，我们可以待在家中并准备好痰盂。如果要在私家车无法启动时外出，我们可以坐公交车，把坏车留在家中。但这些办法治标而不治本 — 需要治疗的肠胃感染或者需要维修的交流发电机得不到处理。要解决或分析一个问题，我们必须进行根本原因分析，找出确切的原因以及解决方法。

本文将定义根本原因分析，简要介绍常用技巧，演示模板方法，并提供一些示例。

那什么是根本原因分析呢？

根本原因分析 (RCA) 指为了确定适合的解决方案而探查问题根本原因的过程。RCA 认为，与解决临时问题和被动应对相比，以系统化方式防范和解决基础问题可以让效果得到显著改善。

根本原因分析可以综合运用一系列原理、技巧和方法来找出某个事件或趋势的根本原因。RCA 可以透过表层的因果关系，显示流程或系统最初在哪个环节出现故障或造成问题。

目标和优势

根本原因分析的第一个目标是发现问题或事件的根本原因。

第二个目标是全面了解如何修复、弥补根本原因内的深层问题，以及如何吸取教训。

第三个目标是将从分析中获得的见解应用到实践中，从而以系统化方式预防各种问题，或者再次运用成功的做法。

分析的价值只能通过应用来体现，因此 RCA 的第三个目标十分重要。我们还可以通过 RCA 来修改核心流程或解决系统问题，从而避免将来可能出现的事故。举例来说，在橄榄球运动员出现脑震荡时，我们不仅仅要治疗症状，还可以通过根本原因分析来建议运动员佩戴头盔，减少再次出现脑震荡的风险。

对症治疗看起来非常有效。解决大量的问题会让人获得成就感。但如果不切实诊断出问题的根本原因，我们就可能一而再，再而三地遇到相同的问题。新闻编辑不仅仅要将每一个缺失的逗号补上，还需要对新闻作者进行培训，让他们知道如何在日后的新闻稿件中正确使用逗号，从而防止类似的问题。

核心原则

要有效进行根本原因分析，我们必须遵循几条核心原则，其中的一些原则是显而易见的。这些原则不仅有助于确保分析质量，还可以帮助分析师获得利益相关者、客户或患者的信任和支持。

您的重点应该是针对根本原因进行纠正和弥补，而不是仅仅消除症状。
但对症治疗可以在短期内缓解症状，您不应该忽视其重要性。
您需要认识到，问题可能有多个根本原因，这种情况经常出现。
专注于事情如何发生以及为何发生，而不是应该归咎于谁。
应该讲究策略，找出实实在在的因果证据来支持自己的根本原因结论。
提供充足的信息作为更正措施的依据。
考虑如何在日后防范（或复制）根本原因。

以上原则表明：分析深层次的问题或原因时，我们必须采用从整体出发，采取全面的策略。我们不但要发现根本原因，还应该努力提供相关背景和信息，以便制定决策或行动方案。记住：高质量的分析是可以付诸行动的分析。

如何进行有效的根本原因分析：技巧和方法

我们可以在进行根本原因分析时选用大量的技巧和策略，下文并未列出所有技巧和策略。但我们将介绍一些最常用、适用范围最广泛的技巧。

5 个为什么

进行根本原因分析时，一种较为常见的技巧是 5 问法。我们也可以将这种方法视为顽皮宝宝的方法。得到每个问题（“为什么”）的答案后，继续提出更深入的问题（“好，那为什么”）。儿童能够有效地进行根本原因分析，这让很多人感到惊讶。根据常识，我们可以通过大约五个“为什么”找到最根本的原因 — 但有时只需要问两次，有时需要问 50 次。

示例：我们回到刚才的橄榄球运动员脑震荡示例。首先，我们的运动员会反映一个问题：为什么我的头痛这么严重？这是第一个“为什么”。
第一个答案：因为我视物模糊。
第二个“为什么”：为什么您视物模糊？
第二个答案：因为我的头撞到了地面。
第三个“为什么”：为什么您的头撞到了地面？
第三个答案：我在对手的阻截下倒地，头重重地撞到地面。
第四个“为什么”：为什么撞到地面后会这么痛？
第四个答案：因为我没有佩戴头盔。
第五个“为什么”：为什么您没有佩戴头盔？
第五个“为什么”：因为更衣室没有足够多的头盔。

啊哈。通过这五个问题，我们发现脑震荡的根本原因最有可能是头盔数量不足。今后，为了防止此类脑震荡的风险，我们可以确保每名橄榄球运动员都有一顶头盔。（当然，佩戴头盔也不能保证脑震荡一定不会发生。因此要多加小心！）

这 5 个问题所起的作用是避免我们进行无根据的假设。针对递进式问题探寻详细的答复，答案会在每一轮变得更加明确、更加精炼。在理想情况下，最后一个问题会揭示出某个失败的过程，此时我们就能够对此过程采取更正措施。

变更分析/事件分析

在进行根本原因分析时，另一个有用的方法是仔细分析事件发生之前的各种变更。
如果存在大量可能的原因，这种方法会非常管用。我们的调查不应该局限于出现问题的具体日期或时刻，而是应该覆盖一个更长的时期，以便获得历史背景。

1.首先，我们列出可能导致某个事件发生的所有潜在原因。这应该包括所有有害、有益及良性变更。

示例：我们假设，要分析的事件是我们在纽约市的销售额在某一天出奇地高，我们想知道这个销售额背后的原因，以便重现这样的事件。首先，我们列出每个主要客户的每个接触点、每个事件、每个可能相关的变更。

2.接下来，我们根据自己对每个变更或事件的影响力对其进行分类。我们的类别可以是“内部/外部”、“自有/非自有”等等。

示例：在我们的“日销售额超高”示例中，我们开始梳理出一些事情，例如“销售代表进行了关于社会影响的新幻灯片演示”（内部），“季度最后一天”（外部）或“春季第一天”（外部）等。

3.第三步，我们逐个分析每个事件，确定该事件是无关因素、相关因素、促成因素，还是可能的根本原因。大部分分析工作都集中在这个阶段，我们也可以在此阶段使用其他方法，例如“5 问法”。

示例：我们在分析中发现，那些制作精美的新销售幻灯片其实是无关因素，而那个时间节点（季度最后一天）肯定是一个促成因素。但可能性最大的根本原因却是另一个因素：该地区的销售主管搬到了车程更近的新住所，因此从该季度的最后一个星期开始，她与客户会面的时间比以往早了 10 分钟。

4.第四步，我们研究怎样才能复制根本原因或者对其采取纠正措施。

示例：让每个人都搬家不太现实，但我们的组织决定：如果销售代表能够在季度的最后一星期每天提前十分钟与客户会面，他们就有可能复制这个根本原因并取得成功。

鱼骨图

另一种常见的方法是创建鱼骨图（又称 Ishikawa 图）来对因果关系进行可视化呈现。这种方法有助于发现问题的可能原因；根据此方法，我们沿着类别分支路径找到各种潜在原因并最终确定根本原因。它与 5 问法类似但直观程度远高于 5 问法。

通常，我们先把问题放在图形中部（鱼的脊柱），然后通过头脑风暴找出几个类别的原因，将这些原因放到从主线散发出的分支（鱼骨架的肋骨）上。这些类别非常宽泛，可能包括“人”或者“环境”等。划分类别后，我们将其细分为更小的群组。举例来说，在“人”下方，我们可以考虑“领导”、“职员”或“培训”等潜在的根本原因。

我们越来越深入地分析潜在的原因和次级原因，对每个分支提出问题，并在这个过程中越来越接近问题的来源。通过这种方法，我们可以去除无关类别，确定相关因素，并且可能找到根本原因。为简明起见，请在创建图表前仔细考虑要使用的类别。

创建鱼骨图时可以考虑的常见类别：